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※1 前年12月31日現在において被保険者が世帯主であり、同一世帯に合計所得金額が38万円以下である19歳未満の世帯員がいる場合、「33万円×16歳未満の人数+…
診断日 年 月 日 現在のB型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上…