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2021年11月2日

精神障害者保健福祉手帳の交付申請 html

もの 写真の裏に生年月日、氏名を記入 印かん(朱肉印) 申請書(下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在持っている手帳 マイナンバー制度導入…

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書 (PDF 132.8KB) pdf

申 請 書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 氏名 …

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) pdf

成 申 請 書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 氏名 …

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

手術日:[ 年 月 日] □ 小腸肛門吻合術 手術日:[ 年 月 日] (2) 排便機能障害の状態・対応 □ 完…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の…

2021年7月28日

委任状様式 (Word 20.7KB) word

者との関係 生年月日 電話番号  私は、上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 申請に対する個人番号(マイナンバー)の…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

向後 年 月 現症をもとに上記のとおり申し述べる。併せて以下の意見を付す。 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に …