生年月日 年 月 日生 氏 名 身体障害 発行者 交付年月日 年 月 日 等級 番号 知的…
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2026年5月7日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） （PDF 142.8KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 医療費助成（よくある質問）
生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勤務先又は学 校名(在学年) …
2026年5月7日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 180.9KB） pdf
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生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勤務先又は学 校名(在学年) …
2026年5月7日
福祉医療費助成申請書(記入見本) （PDF 152.5KB） pdf
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給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 農 協 信用組…
2026年5月7日
福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） pdf
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給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 農 協 信用組…
2026年5月7日
重度心身障害者等医療費交付申請書 （PDF 137.6KB） pdf
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生年月日 年 月 日生 氏 名 身体障害 発行者 交付年月日 年 月 日 等級 番号 知的障害…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
委任状様式 （Word 20.7KB） word
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任者との関係 生年月日 電話番号 私は、上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 申請に対する個人番号(マイナンバー)…
