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第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

記入見本 第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

使用目的・提出先 ・該当する□に✔印をつけてください。 （あて先）岐 阜 市 長 令和 年 月 日 □金融機関 □児童手当 □売買 □奨学金・授業料免除 □…

（あて先）岐 阜 市 長 令和 年 月 日 ※転出した人は岐阜市の住所も記入してください。 ※相続の場合は記入してください。 相続人の住所 相続人の氏名 …

（あて先）岐 阜 市 長 令和 年 月 日 ※転出した人は岐阜市の住所も記入してください。 ※相続の場合は記入してください。 相続人の住所 相続人の氏名 …

使用目的・提出先 ・該当する□に✔印をつけてください。 （あて先）岐 阜 市 長 令和 年 月 日 □金融機関 □児童手当 □売買 □奨学金・授業料免除 □…

様式第5号 救 急 搬 送 証 明 書 交 付 申 請 書 年 月 日 (あて先) 申請者 …

ガソリンを携行缶で購入される皆様へ ガソリンの適正な使用を徹底するため、ガソリンを携行缶で購入される方に対して、 ① 本人確認 ② 使用目的の確認 販売…

様式第1号（第2条関係） 公 文 書 公 開 請 求 書 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 住 所 氏 名 (法人その他の団…

□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ②…

様式第7号（その10）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

注7 「日常生活活動の制限の数」の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限…

様式第 7号（その 8）（第 6条関係） 身体障害者診断書・意見書（呼吸器の機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 …

様式第7号（その13）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

歯科医師による診断書・意見書 氏 名 大正 昭和 平成 令和 男・女 住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (…

様式第7号(その7)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 …

様式第7号(その6)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳未満―障害用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日…

様式第 7号(その 5)(第 6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳以上―障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年…