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岐阜市 CC CC □エンジンの乗せ換え　※１ □エンジン内部のボーリング　※１ □改造キットの取り付け　※２ □その他（　　　　　　　　　　　　　　…

第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

記入見本 第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

様式第5号 救 急 搬 送 証 明 書 交 付 申 請 書 年 月 日 (あて先) 申請者 …

独立行政法人日本スポーツ振興センター 「災害共済給付制度」のお知らせ 災害共済給付制度とは、独立行政法人日本スポーツ振興センター（以下、「JSC」といい…

JAPAN SPORT COUNCIL Notification for the Injury and Accident Mutual Aid Ben…

様式第7号(その4)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 …

様式第 7号(その 5)(第 6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳以上―障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年…

様式第7号(その6)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳未満―障害用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日…

様式第7号(その7)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 …

注： 1 関節可動域は、他動的可動域を原則とする。 2 関節可動域は、基本肢位を0度とする日本整形 外科学会、日本リハビリテーション医学会の 指定す…

□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ②…

様式第7号（その10）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

注7 「日常生活活動の制限の数」の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限…

細菌性の髄膜炎、肺炎又は敗血症 有 ・ 無 ノカルジア症 有 ・ 無 播種性水痘 有 ・ 無 肝炎 有 ・ 無 心筋症 有 ・ 無 平滑筋肉腫 有 ・…

様式第7号（その13）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

歯科医師による診断書・意見書 氏 名 大正 昭和 平成 令和 男・女 住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (…

ガソリンを携行缶で購入される皆様へ ガソリンの適正な使用を徹底するため、ガソリンを携行缶で購入される方に対して、 ① 本人確認 ② 使用目的の確認 販売…

○ 所 見（上記の枠内の〈参考1〉と〈参考2〉の観察点から、嚥下状態について詳細に 記載すること。) ② 咬合異常によるそしゃく機能の障害 ａ 障…

様式第7号（その1）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（視覚障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ …