店 フリガナ 普通 当座 名義人 保険医療機関等証明欄（保険適用の場合だけ証明…
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2021年8月2日
福祉医療費助成申請書 （PDF 132.8KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 医療費助成（よくある質問）
店 フリガナ 普通 当座 名義人 保険医療機関等証明欄（保険適用の場合だけ証明してくださ…
2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書 （PDF 170.5KB） pdf
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岐阜市 電話 フリガナ 生年月日 年 月 日生 氏 名 身体障害 発行者 交付年月日 年 月 日 等級 …
2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書【記入見本】 （PDF 223.1KB） pdf
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岐阜市 電話 フリガナ 生年月日 年 月 日生 氏 名 身体障害 発行者 交付年月日 年 月 日 等…
2021年7月5日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） （PDF 151.4KB） pdf
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・ ・ フリガナ 氏 名 続柄 性 別 申 請 者 (父、母又は養育者) …
2021年7月5日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 195.6KB） pdf
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・ ・ フリガナ 氏 名 続柄 性 別 申 請 者 (父、母又は養育者)…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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％ ％ 血清総ビリルビン値 mg／dl mg／dl 合 計 点 数 点 点 （○で囲むこと。） 5～6点・7～9点・10点以上 5～6点・7～9点・10…
