クノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 事 業 所 名 …
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2021年8月4日
（別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 15.3 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
2021年10月5日
事業費補助金所要額調書 （Excel 43.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
器等の導入予定がない場合は、提出不要です。 （3)見積書等の添付資料は不要です。メーカーのHP等に記載のある販売価格にて提出してく…
2021年8月4日
（別紙10-4）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 15.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
ンターからの支援困難ケースが紹介された場合に、 有 ・ 無 当該ケースを受託する体制を整備し…
2021年8月4日
（別紙10）特定事業所加算（1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 21.1K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる） 書類も提出してください。 備考２ 平成25年４月以降は、「介護…
2021年8月4日
（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 16.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
名以上配置されている場合）70で除した数以上 給食管理を行っている常勤栄養士 人 …
2021年8月4日
（別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
、別の加算を取得する場合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密…
2021年8月4日
（別紙13-2）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。 …
2021年8月4日
（別紙13-3）介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
区分１、４を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における ⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケ…
2021年8月4日
（別紙13-4）介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
注４：診療所の場合は、①に占める④の割合と、19を当該診療所の介護保険適用病床数で除した数との積を記入すること。 …
2021年8月4日
（別紙13-5）介護医療院（1.型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 19.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における ⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケ…
2021年8月4日
（別紙13-6）介護医療院（2.型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 16.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。 …
2021年8月4日
（別紙13）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。 注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡…
2021年8月4日
（別紙15）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
等による連絡があった場合に、24時間対応 有 ・ 無 できる体制にあること。 …
2021年8月4日
（別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 20.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
ついては①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。） …
2021年8月4日
（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （E excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
ついては①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。） …
2021年8月4日
（別紙17）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel 14.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等を含めない。 …
2021年8月4日
（別紙18）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel 14.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型共…
2021年8月4日
（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所） （Excel 16.4KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
注２：複数ある場合には最初の月が最も早いもの。 注３：評価対象利用期間中、５時間以上の通所…
2021年8月4日
（別紙20）入居継続支援加算に関する届出 （Excel 16.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる） 書類も提出してください。 …
2021年8月4日
（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 14.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる） 書類も提出してください。 …
