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について 　令和　年　月　日第　　号で交付決定を受けた令和　年度社会福祉施設等災害復 　旧費国庫補助金に係る事業実績については、次の関係書類を添えて…

円 令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

㎡ 令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

㎡ 令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

　　期　　間　　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日 　賃借料　　　　　　　　　　　　　　　　　円 令和　　　　年　　　　月　　　　…

　　期　　間　　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日 　賃借料　　　　　　　　　　　　　　　　　円 令和　　　　年　　　　月　　　　…

令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

円 令和　　　　年　　　　月　　　　日 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

第　　　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 …

について 　　令和　年　月　日第　　号で交付決定を受けた令和６年能登半島地震に係る社会福祉 　施設等災害復旧費国庫補助金の事業実績については、次の関係書…

届出書 届出日　令和　　年　　月　　日 １　届出者 事業所名 介護支援専門員名 連絡先電話番号 届出者氏名 ２　対象利用者 被保険者…

ること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、…

（別紙１） 令和　　年　　月　　日 ① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用 　ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用  　ⅱ 職員全員がインカム…

。 （別紙） 令和　　年　　月　　日 ① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用 ② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用 ③ 導入機器 　 　…

○ ○ 令和 年 月 日 を修了したことを証します。 認知症介護基礎研修 認知症介護実践研修（実践者研修 実践リーダー研 あなたは、厚生…

（別紙１） 令和　　年　　月　　日 （常勤換算方式）　利用者　３（人）：介護職員　 （人） １　利用者の満足度の変化 ① WHOー５（調査）　調査対…

令和　　年　　月　　日 介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出…

令和　　年　　月　　日 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設…

令和　　年　　月　　日 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 …