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　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 法　人…

令和　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市長 ※黄色の部分を入力してください。…

（第7条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申 請 者） 郵 便 番 号 所 在 地 法人等の名称 代表者職氏名 …

ドのうちサービス提供年月が認定有効期間に含まれる最新の情報 給付管理票記載 割合 限度額に占める給付管理票に記載された計画単位数の割合 実績 利用者負担…

事項（氏名、住所、生年月日、 性別等）を用いた本人確認書類としての利用 顔写真入りのため悪用は困難 • マイナポータル • 各種証明書のコンビニ交付 …

在地 設置年月日 建物の規模・構造 罹災年月日 災害の種類 被害の 概況 発生原因等 …

　　　　　 年　　月　　日 ○○厚生局長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 都道府県知事 　　　　　　　　…

ては、氏名・住所・生年月日・負担割合を申 し立てることにより、被保険者証等を提示したときと同様のサービスを受けられる取扱い とします。 すなわち、被保険…

ことです。 　年　　月　　日 岐阜市長様 事業者（法人）名　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　 （担当者氏名　　　　…

のことです。 年　　月　　日 岐阜市長様 事業者（法人）名　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　 （担当者氏名　　　　…

　　　　　 年　　月　　日 ○○厚生（支）局長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 都道府県知事 　　…

のことです。 年　　月　　日 岐阜市長様 事業者（法人）名　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　 （担当者氏名　　　　…

紙様式１ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 本人の意向等について 介護技能修得目標 介護技能修得のための活動計画 資格取得・研修受講目…

年 月 日 【利 用 者】 氏 名 【署名代行者（又は法定代理人）】 …

【事例１】 発生年月日 令和６年４月８日 発 生 場 所 前橋市 家庭 原 因 植 物 スイセン（推定） 概 要 自宅の庭から採取したスイセンを…

ては、氏名・住所・生年月日・負担割合を申 し立てることにより、被保険者証等を提示したときと同様のサービスを受けられる取扱い とします。 すなわち、被保険…

　　令和６年　月　日現在 都道府県 所属…

　　令和６年　月　日現在 都道府県 所属…

　　令和６年　月　日現在 都道府県 所属…

には、氏名、住所、生年月日等を利用 者に関する書類に記載しておくこと。 （２） 本事務連絡に基づき猶与した場合は、利用料を含めて 10 割を審査支払…