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) 平成 年 月 日 所在地 名 称 印 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 備考1 「受付番号」「事業所所…
患施設療養費開始年月日 所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾 患施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。