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AX番号 代表者の職・氏名 代表者の住所 氏名職名 (郵便番号 ― ) 届 出 者 事 業 所 ・ 施 設 の …
名称及び代表者の職氏名) 印 ○○○○(氏名又は法人の名称)を○○都道府県○○市町村○○町○○丁目○ ○番地○○号に開設しようとする○○○介護医療院の開…