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サービス計画の作成を依頼（変更）する事業者 事業所番号 (地域包括支援 センター番号) 明 ・ 大 ・ 昭 　　　 　　年　　　　　月　 　　　日 …

サービス計画の作成を依頼する事業所等を変更するときは、変更年月 日を記入のうえ、必ず岐阜市に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る 費用を、一旦全…

サービス計画の作成を依頼する事業所等を変更するときは、変更年月日 を記入のうえ、必ず岐阜市に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用 を、一旦全…

内容変更による審査依頼書 令和 年 月 日付で事前審査を受けました改修内容について、改修内容を下記により 変更したいので、審査をお願いしま…

防）住宅改修事前審査依頼書 介護保険に係る住宅改修を行いたいので、事前審査をお願いします。 着工予定日 施工事業者名 …

ケアプランなどの作成依頼 を市区町村に届け出るとき。 ケアプランなどの作成 サービスを利用す るとき。 サービスの利用介護保険加入者（被保険者） 岐…

希望に応じ医療機関に依頼 健康相談 なし あり なし あり ◯ 介護保険優先（保険利用時 1 割負担） 生活指導・栄養指導 な…

希望に応じ医療機関に依頼 健康相談 なし あり なし あり ◯ 440 介護保険優先（保険利用時 1 割負担） 生活指導・栄養指導…

家族からの依頼があり。医療管理が不要 な場合、30 分 1000 円（税別） 入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし あり …

庁（施設の判断で捜索依頼をさせていただく場合） 生活上の安全性に ついて ○当施設では利用者様の「出来ないこと」の援助を主とするのではなく、利用 …

庁（施設の判断で捜索依頼をさせていただく場合） 生活上の安全性に ○当施設では利用者様の「出来ないこと」の援助を主とするのではなく、利用 Ver.2.0…

庁（施設の判断で捜索依頼をさせていただく場合） 生活上の安全性に ついて ○当施設では利用者様の「出来ないこと」の援助を主とするのではなく、利用 …

ー、ハイヤー等の配車依頼 無 料 無 料 無 料 無 料 要予約 外部業者 の取扱 ・入居者の日常生活に必要な業者 …

し あり 依頼ある場合のみ。 金銭・貯金管理 なし あり 依頼ある場合のみ。 健康管理サービス …

００円 清掃等の依頼（週３回以上の場合） １回５００円 リネン交換（週３回以上の場合） １回 5００円 日常の洗濯の依頼（週３回以上の場合） １ネッ…

800 円 ただし依頼人数によっては料金に変動あり 買い物代行 なし あり なし ※利用できる範囲を明確化すること 役所手続き…

ムの従業者の指示及び依頼に反し て行った行為に起因して損害が発生 した場合 ３．お客様又は身元引受人は、お客様又は 身元引受人、ご家族その他ご関係者の…

依 頼 欄 銀行 信用金庫 ( ) 本店 …

依 頼 欄 フリガナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (…

度に理解のある業者に依頼されることをお勧めします。 Q：事前申請してから、どれくらいで工事にかかれますか？ A：申請書に不備がなければ、二週間ほど…