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費（介護保険）、高額療養費（医療保険） を適用したあとの年間（8月～翌年7月）の利用者負担額を合算して、定められた限度額を超えたときは、申請により超えた 分…

健康相談、看護指導（医療費、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称…

2 回の訪問診療（医療費その他の費用は入居者の自己負担） ２ 名称 さごうクリニック 住所 〒500-8246 岐阜市下川手７４７ 診療科目 内科…

内容 訪問歯科診療（医療費その他の費用は入居者の自己 負担 （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 入居後に居…

よる往診・訪問診療（医療費は自己負 担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院…

診療、健康診断実施（医療費その他の 費用は入居者の自己負担。） ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒501-8875 岐阜市柳ケ瀬通 1 丁目 31 …

あり ○ 医療費実費 本人が希望され往診医により施行（回数は応相談） 健康相談 なし あり なし あり ○ 生活指導…

診療、健康診断実施（医療費その他の 費用は入居者の自己負担。） ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒500-8875 岐阜市柳ケ瀬通り１丁目 31 オ…

注）医療費について 傷病により、治療及び入院が必要な場合は、保険治療が適用されます。その場合の 一部自己負担金及び保険適応外のものに…

１回の健康診断実施（医療費その 他 の費用は入居者の自己負担。以下同じ。） ２ 名称 あい健康クリニックやすえ 住所 岐阜市鏡島南一丁目６番５号 …

の個人に関わる費用や医療費、医師の往診等 は別途実費ご負担いただきます。その他、別紙「介護サービス等一覧 表」に記載の料金を受領いたします。 管理費 共…

ス費の支給申請や医療費控除の申請等に領収書が必要となります。当施 設では領収書の再発行は行っておりませんので、大切に保管して下さい。 支払いを遅延され…

健康相談、看護指導（医療費、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称…

ス費の支給申請や医療費控除の申請等に領収書が必要となります。当施 設では領収書の再発行は行っておりませんので、大切に保管して下さい。 支払いを遅延され…

診、訪問診療 （医療費は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院 …

あり ○ 医療費実費 本人が希望され往診医により施行（回数は応相談） 健康相談 なし あり なし あり ○ △ ※ 4 別添３ …

ス費の支給申請や医療費控除の申請等に領収書が必要となります。当施 設では領収書の再発行は行っておりませんので、大切に保管して下さい。 支払いを遅延され…

健康相談、看護指導（医療費、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称…

ど緊急時の 対応（医療費その他の費用は入居者の自己負担） ２ 名称 朝日大学病院 住所 岐阜県岐阜市橋本町 3丁目 23番地 診療科目 外科、整形…

代、医師の往診の際の医療費、レクリエーションにかか わる費用、その他個人的な支出費用 （特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設…