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手続き・サービス等の名称 介護保険要介護（要支援）認定申請書手続き・サービス等の内容 介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態または要…

手続き・サービス等の名称 介護保険負担限度額認定申請 手続き・サービス等の内容 介護保険サービスにおいて、食費や居住費（滞在費）は、保険給付の対象外で、原…

手続き・サービス等の名称 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請手続き・サービス等の内容 ※手続きについて 　着工前に必ず岐阜市の事前審査を受け、…

手続き・サービス等の名称 高額介護（予防）サービス費支給申請／高額総合事業サービス費支給申請手続き・サービス等の内容 同じ月に利用した介護／総合事業サービス…

手続き・サービス等の名称 高額医療合算介護（予防）サービス費手続き・サービス等の内容 各医療保険（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度）における世帯…

手続き・サービス等の名称 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出手続き・サービス等の内容 …

氏　　名 …

施設の 所在地及び名称 （※） 有　　　　・　　　　無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項 について」は、記入不要です。 個人番号…

手続き・サービス等の名称 基本チェックリストの受付手続き・サービス等の内容 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問介護・通所介護サービスを受けるには、基本チェ…

所 岐阜市 氏 名 （署名） 生年月日 明・大・昭 年 月 日 電話番号 （ ） 介護…

　　　　　　被保険者氏名：　　　　　　　　　　 a 項目 確認 依頼書 承諾書 　　　施工事業者名：　　　　　　　　　　　　確認者名：　　　　　　　　　…

所 岐阜市 氏　　名 （署名）　 生年月日　明・大・昭　　　　年　　　月　　　日 電話番号 　　　　　　　　　　（　　　　　　） …

所 岐阜市 氏 名 （署名） 生年月日 明・大・昭 年 月 日 電話番号 （ ） 介…

所 岐阜市 氏　　名 （署名） 生年月日　明・大・昭　　　　年　　　月　　　日 電話番号 　　　　　　　　　　（　　　　　　） …

5 6 被保険者氏名 岐阜 太郎 個人番号 …

被保険者氏名 個人番号 …

種類 株式会社 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ けいぶりっじ 株式会社 Kブリッジ 主たる事務所の所在地 〒500-8455 岐阜市加納栄町通二…

種類 営利法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ ゆかり 株式会社縁-yukari 主たる事務所の所在地 〒502-0934 連絡先 電話番号…

社会福祉法人 名称 （ふりがな）ゆうきのさとかい 雄気の里会 主たる事務所の所在地 〒434-0015 静岡県浜松市浜名区於呂２７３９番地 連…

合、その種類 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ かたおか 株式会社 片岡 主たる事務所の所在地 〒500－8232 岐阜市前一色 1丁目 3番 …