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作成） 住宅改修の予定の状態が確認できる書類等（改修前後の図面、施工前写真、カタログ） 住宅所有者の承諾書（住宅所有者が当該被保険者でない場合） 工事…

定調査員連絡票」は、日程調整や調査当日の留意事項等を調査員に伝える書類です。記入例を参考にして、御記入のうえ、認定申請書に添付して提出してください。 …

す。 着工予定日 施工事業者名 【留意事項】 ※ 必ず着工前に岐阜市へ事前申請し、承認を得てください。 【添…

します。 着工予定日 施工事業者名 【留意事項】 必ず着工前に岐阜市へ事前申請し、承認を得てください。 【添付書類】 …

受診または 受診予定があり、被保険者の健 康状態を把握している主治医を ご記入ください。 40 歳～64 歳までの方は特定疾 病をご記入くだ…

調査当日立会い予定者 立会希望 □ 有 ・ □ 無 氏名 （本人との関係 ） ① 認定調査の日程について（…

事由）長期入院になる予定の為 ８．苦情・事故等に関する体制 （利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入する…

れる諸サービス のスケジュール、内容及び日 常生活における諸連絡につい ては掲示板等によりお知らせ します。 その他の サービス ・…

２ なし 予定 ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者 の居住の安定確保に関する法律第 23条の規定により、届出が不 要…

お好み・体調・生活の予定によって、3食から 1食及び 1～2 品を減らす 事もできます。嗜好に合った代替食も通常に提供 光熱水費 個人で使用する電化製品に…

容 ①入居者は、退去予定日の属する月の前月末日までに、事業者の定める退去届を事業 者に提出し、その退去届に記載された退去予定日をもって、契約を解除することがで…

日 未実地（今後実地予定） 結果の開示 １ あり ２ なし ２ なし 第三者による評価の実施状 況 １ あり 実施日 評価機…

併設・隣接 申請予定 岐阜市柳津町上 佐波西2丁目15 訪問入浴介護 あり なし 併設・隣接 訪問看護 あり なし 併設・隣接…

に係る住宅改修 の予定の状態が確認できるもの」においてこれらの内容が明らかにされている 場合には、工事種別のみを記載することとして差し支えない。 また、…

調査当日立会い予定者 立会希望 ☑ 有 ・ □ 無 氏名 岐阜 花子 （本人との関係 妻 ） ① 認定調査の日程について（…

に順次運用を開始する予定です。今後、 連合会におかれては、保険者からの委託を受けた場合には、第三者行為の 被害に係る保険給付を受けた被保険者リストを作成する…

を目途に順次運用開始予定） ④ 損害保険会社からの連絡 ⑤ 介護サービス事業者や認定調査員等からの連絡 ⑥ 要介護認定等に係る主治医意見書の特記事項…