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　者 性 別 氏　名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 月 日 フリガナ 40～64歳 65歳以上 2 …

護医療院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」…

番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 …

.jp 代表者 氏名 髙田 良彦 職名 理事長 設立年月日 昭和・平成 13年 7月 9日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事…

・　変更 被保険者氏名 ※事業所等を 変更する場合 のみ記入して ください。 変 更 年 月 日 （　平 ・ 令　　　　　年　　　　月　　　　日付…

２６５）４１４１ 氏　名 　この届出書は（介護予防）居宅サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する 事業所等が決まり次第速やかに岐阜市へ…

:// 代表者 氏名 髙橋 義辰 職名 代表取締役 設立年月日 令和 3年 4月 27日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

jp/ 代表者 氏名 片岡 健二 職名 代表取締役 設立年月日 平成 7 年 5 月 1 日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービ…

ng/ 代表者 氏名 加藤江依子 職名 理事長 設立年月日 平成30年4月10日 主な実施事業 第二種社会福祉事業 幼保連携型認定こども園経営 …

ge/ 代表者 氏名 加藤 浩作 職名 代表取締役 設立年月日 平成21年7月 13日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

:// 代表者 氏名 大脇 ひろ子 職名 代表取締役 設立年月日 平成25年 8月 23日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービ…

com 代表者 氏名 松尾 将典 職名 代表取締役 設立年月日 2018 年 3 月 1 日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

jp/ 代表者 氏名 高木啓吾 職名 代表取締役社長 設立年月日 平成２４年３月３０日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

宅戸数（※２） 43名 前 払 金 入居一時金（円） 0円 介護費用の一時金（円） 0円 返還金の保全措置 無 入居者基金への加入…

.jp 代表者 氏名 林 直 康 職名 理事長 設立年月日 平成 3 年 9 月 11 日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一…

ge/ 代表者 氏名 加藤 浩作 職名 代表取締役 設立年月日 平成21年7月 13日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

:// 代表者 氏名 下平 健二 職名 代表取締役 設立年月日 昭和５９年１１月６日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） …

.jp 代表者 氏名 山田 豪 職名 理事長 設立年月日 昭和・平成 41年 4月 1日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

jp/ 代表者 氏名 梶山 雄太 職名 代表取締役 設立年月日 昭和・平成 30年 9月 18日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サー…