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氏　　名 …

　　　） 被保険者氏名 生年月日 被保険者番号 明 ・ 大　・　昭　　　　　　年　　　　月　　　　日 同居・別居の別 同居　・　別居 …

護医療院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」…

者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事…

・　変更 被保険者氏名 ※事業所等を 変更する場合 のみ記入して ください。 変 更 年 月 日 （　平 ・ 令　　　　　年　　　　月　　　　日付…

２６５）４１４１ 氏　名 　この届出書は（介護予防）居宅サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する 事業所等が決まり次第速やかに岐阜市へ…

番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 …

jp/ 代表者 氏名 片岡 健二 職名 代表取締役 設立年月日 平成 7 年 5 月 1 日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービ…

ge/ 代表者 氏名 加藤 浩作 職名 代表取締役 設立年月日 平成21年7月 13日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

:// 代表者 氏名 下平 健二 職名 代表取締役 設立年月日 昭和５９年１１月６日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） …

:// 代表者 氏名 髙橋 義辰 職名 代表取締役 設立年月日 令和 3年 4月 27日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

.jp 代表者 氏名 髙田 良彦 職名 理事長 設立年月日 昭和・平成 13年 7月 9日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

jp/ 代表者 氏名 梶山 雄太 職名 代表取締役 設立年月日 昭和・平成 30年 9月 18日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サー…

om/ 代表者 氏名 正村 直美 職名 代表取締役 設立年月日 昭和・平成 ２４年 ６月 ８日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス…

ge/ 代表者 氏名 加藤 浩作 職名 代表取締役 設立年月日 平成21年7月 13日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

.jp 代表者 氏名 梶山 雄太 職名 代表取締役 設立年月日 昭和・平成 30年 9月 18日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サー…

ng/ 代表者 氏名 加藤江依子 職名 理事長 設立年月日 平成30年4月10日 主な実施事業 第二種社会福祉事業 幼保連携型認定こども園経営 …

ge/ 代表者 氏名 加藤 浩作 職名 代表取締役 設立年月日 平成21年7月 13日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧…

.jp 代表者 氏名 梶山 雄太 職名 代表取締役 設立年月日 平成３０年 ９月１８日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）…

ltd 代表者 氏名 田村 晶美 職名 代表取締役 設立年月日 平成19年5月 30日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一…