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。     【マイナンバーを記入する場合】　別途確認書類が必要です。 　※マイナンバーの記入がない場合は、確認書類は不要です。 　※個人番号欄は記入の…

ります。 ※２ 個人番号欄は記入の有無にかかわらず、申請書は受理します。 ただし、個人番号（マイナンバー）を記入する場合は、別途確認書類の添付が…

‐ 枝番 〒 個人番号 記号 日 ‐‐ 電話 番号 提 出 代 行 者 名 称 住 所 生年月日 □ 年 主治医の氏名 □ …

〇 被保険者氏名 個人番号 小規模多機能型（介護予防）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 区　　分 新規　・　変更 フリガナ 被保険者番号 見…

は、申請者の身分証（マイナンバーカード、免許証など）をご持参ください。なお、事務手数料等は不要です。 介護保険課窓口・柳津地域事務所で本人または同一世帯員が申…

タルを利用するには、マイナンバーカードに加え、ICカードリーダライタ、パソコン等が必要です。 問い合わせ先 介護保険課　給付係 058－214－2092（…

２　月　１２　日 個人番号 内容 確認入所（院）年月日 （※） （※） 介護保険施設に入所（院）していない場合及び ショートステイを利用している場合…

　月　　　　　日 個人番号 内容 確認入所（院）年月日 （※） （※） 介護保険施設に入所（院）していない場合及び ショートステイを利用している場合…

の方の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証等）のコピーを添付してください。 　窓口での受付で、本人確認書類の提示を受けた場合は、本人確認済であることを記載…

個人番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭…

の方の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証等）のコピーを添付してください。 　窓口での受付で、本人確認書類の提示を受けた場合は、本人確認済であることを記載…

保険者氏名 個人番号 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭　　　 　　年　　　　　月　 　　　日　 性　　別 男　・　女 居宅（介護予防…

名 性別 男・女 個人 番号 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 電話 番号 要 介 護 状態区分 介護保険 サービス 利用…

保険者確認欄 個人番号 　　　　　上記の小規模多機能型居宅介護事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを 　　　　届け出ます。 　　　令和　　　…

　確認事項 　　マイナンバーカード・免許証等　　月　　日　　窓口 ・ 郵送 受付者 本人との関係 申請年月日 子 令和××年××月××日 担当者 …

個人番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭…

　確認事項 　　マイナンバーカード・免許証等　　月　　日　　窓口 ・ 郵送 介護保険　被保険者証等（再）交付申請書 申請者氏名 男　　・　　女 明 …