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※認定申請書は上記の各窓口にもあります。※「岐阜市認定調査員連絡票」は、日程調整や調査当日の留意事項等を調査員に伝える書類です。記入例を参考にして、御記入…

利用できる人上記の介護老人福祉施設と同じ (原則、岐阜市の介護保険被保険者に限る) サービス内容上記の介護老人福祉施設と同じ 標準的な利用者負担 …

5歳未満の人の場合、上記にかかわらず、単身1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下となります。※対象サービス 指定介護福祉施設サービス 短期入所生活…

器の取替え その他上記の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修 届出申請期間 ※申請の流れ 改修内容の決定 被保険者（家族）、ケアマネジャー等、住宅…

46万円以上の方 上記に該当しない方は、1割負担になります。 詳しくは、下記の厚生労働省リーフレットまたは負担割合案内チラシをご覧ください。 ※「…

市民税世帯非課税で上記以外の人 世帯の上限額が44,400円の人 世帯のどなたかが市民税を課税されており、課税所得が380万円未満（年収約770万円未満）…

370円 上記以外の方（第４段階） 負担限度額なし ・ 利用者負担段階の判定に含まれる非課税年金は、年金保険者から通知される振込通知書などに「遺族…

8,651円 ◯ 上記金額は、標準地域の金額です。実際の支給限度額は、住んでいる地域や 利用したサービスにより異なります。 変更ポイント ★令和7年7月ま…

てい る場所)が、上記の住民登録以 外の家・施設の場合にご記入く ださい。病院入院中の場合は 受付できないことがありますの で、お問い合わせください。…

当 上記依頼書を適正と認めてよろしいか また、審査結果を通知してよろしいか

担　当 上記依頼書を適正と認めてよろしいか また、審査結果を通知してよろしいか

担　当 上記依頼書を適正と認めてよろしいか また、審査結果を通知してよろしいか

当 上記依頼書を適正と認めてよろしいか また、審査結果を通知してよろしいか

ニット型 個室 上記以外の方 第１段階 本人及び世帯全員（世帯分離をしている配 偶者を含む）が市民税非課税で、 老齢福祉年金受給者 多床室 単身：…

応） ３ あり（上記１・２に該当しない） ４ なし 消防用設備 等 消火器 １ あり ２ なし 自動火災報知設備 １ あり ２ な…

応） ３ あり（上記１・２に該当しない） ④ なし 消防用設備 等 消火器 ○1 あり ２ なし 自動火災報知設備 ○1 あり …

応） ３ あり（上記１・２に該当しない） ４ なし 消防用設備 等 消火器 １ あり ２ なし 自動火災報知設備 １ あり ２ な…

変更事由等 □上記の居宅介護支援事業所に居宅介護サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。 被保険者 岐阜市司町４０番地１ 　 介護　花子 （…

変更事由等 □上記の居宅介護支援事業所に居宅介護サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。 被保険者 （注意）　　　　１ ２ □　　被保険者資…

訪問先住所 ※上記住所と異なる場合は記入してください。 電話番号 ① － － 日中の繋がりやすい時間帯 ② …