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　 申請年月日 □令和 年 月 日 (住民登録を しているところ） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無…

請書 兼 同意書 令和　　　年　　　月　　　日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　なお介護保険負担…

令和　　　年　　　月　　　日 （申請先） 岐阜市長 …

事業所の指定日 令和 年 月 日 指定の更新日（直近） 令和 年 月 日 3 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 上記について説明を受けました。 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 上記について説明を受けました。 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 印 ※契約を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 上記について説明を受けました。 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

ました。 令和 年 月 日 ※署名 印 説明年月日 令和 年 月 …

た。 令和 年 月 日 住 所： …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

様 説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 13 別添１ 事業主体が岐阜県内で実施する他の介護サービス …

定の更新日（直近） 令和 年 月 日 3 ３．建物概要 土地 敷地面積 999.41㎡ 所有関係 １ 事業者…

間 １ あり (令和 年 月 日 ～令和 年 月 日) ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 建物 延床面積 全体 4274.59…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

記入年月日 令和 年 月 日 記入者名 伊藤 めぐみ 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けて…