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町４０番地１ 本年1月1日現 在の住所（現 住所と異なる 場合） 氏名 申請者住所 　岐阜市○○町○○番地 △△ 配 偶 者 に 関 す…

（平成 28 年 1 月 1 日～令和 17 年 12 月 31 日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 居室の状況 居室区分 …

（平成 25年 1月 1日～令和 5年 3月 31日） ２ なし 契約の自動更新 ① あり ２ なし 建物 延床面積 全体 1,051.57 …

12 月 31 日、1 月 1 日～3 日） （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 １ あり （…

設年月日 平成３０年１月１日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） １６名 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円）…

始日 ２０１８年 １月 １日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型…

2012年 1月 1 日 指定の更新日（直近） 年 月 日 3 ３．建物概要 …

日 2012年 1月 1日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用…

（ 2011年 1月 1日～2031年 1月 31日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 居室の状況 居室区分 【表示事項…

（ 2011年 1月 1日～2031年 1月 31日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 建物 延床面積 全体 ㎡ うち、老人…

平成２９年 １月 １日 3 ３．建物概要 土地 敷地面積 ２７７．８５㎡ 所有関…

始日 令和 4年 1月 1日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型…

開設年月日 令和4年1月1日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） 30名 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円）…

関係 住所 本年1月1日現 在の住所（現 住所と異なる 場合） 氏名 内容 確認 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電…

大 ・ 昭　８年　１月　１日 電話番号　０５８－〇〇〇－××× 電話番号　０５８－×××－〇〇〇 　 再交付する 　 証明書 　１　被保険者証 　…

大 ・ 昭　８年　１月　１日 医療保険者名 個人番号 被保険者氏名 被 　 保 　 険 　 者 介護　花子 カイゴ　ハナコ 住　所 …