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更新日 令和7年1月1日 印刷大きな文字で印刷 手続き・サービス等の名称 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予…

問介護] 令和8年1月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括…

市内）] 令和8年1月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括…

問介護] 令和8年1月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括…

関係 住所 本年1月1日現 在の住所（現 住所と異なる 場合） 氏名 □ □ □ □ ＜記入はここまでです。＞ 注意事項 有価証券（株式・…

活介護] 令和8年1月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括…

介護 ] 令和8年1月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括…

本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合） 内容 確認 …

本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合） 内容 確認 …

　　 ５　年　　　１　　月　 　１　日 区　　分 新規　・　変更 カイゴ　ハナコ 被保険者番号 被保険者氏名 介護　花子 要支援の場合 ※認定結果…

開設年月日 令和４年１月１日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） 30名 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円）…

開始日 令和 4年 1月 1日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型…

（平成 28 年 1 月 1 日～令和 17 年 12 月 31 日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 居室の状況 居室区分 …

（ 2011年 1月 1日～2031年 1月 31日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 居室の状況 居室区分 【表示事項…

平成２９年 １月 １日 3 ３．建物概要 土地 敷地面積 ２７７．８５㎡ 所有関…

12 月 31 日、1 月 1 日～3 日） （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 １ あり （…

開始日 ２０１８年 １月 １日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型…

設年月日 平成３０年１月１日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） １６名 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円）…

2012年 1月 1 日 指定の更新日（直近） 年 月 日 3 ３．建物概要 …

日 2012年 1月 1日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用…