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手続き・サービス等の名称 介護保険要介護（要支援）認定申請書手続き・サービス等の内容 介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態または要…

手続き・サービス等の名称 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請手続き・サービス等の内容 心身の機能が低下した高齢者の日常生活の支援や介護者の負担の…

手続き・サービス等の名称 介護保険負担限度額認定申請 手続き・サービス等の内容 介護保険サービスにおいて、食費や居住費（滞在費）は、保険給付の対象外で、原…

手続き・サービス等の名称 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出手続き・サービス等の内容 …

手続き・サービス等の名称 高額介護（予防）サービス費支給申請／高額総合事業サービス費支給申請手続き・サービス等の内容 同じ月に利用した介護／総合事業サービス…

手続き・サービス等の名称 高額医療合算介護（予防）サービス費手続き・サービス等の内容 各医療保険（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度）における世帯…

営利社団法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ ケアリー 株式会社 ケアリー 主たる事務所の所在地 〒501－6112 岐阜県岐阜市…

番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 …

２６５）４１４１ 氏　名 　この届出書は（介護予防）居宅サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する 事業所等が決まり次第速やかに岐阜市へ…

者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事…

・　変更 被保険者氏名 ※事業所等を 変更する場合 のみ記入して ください。 変 更 年 月 日 （　平 ・ 令　　　　　年　　　　月　　　　日付…

護医療院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」…

　に 保険者の 名称及び印 被 　保 　険 　者 性 別 氏　名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 …

手続き・サービス等の名称 基本チェックリストの受付手続き・サービス等の内容 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問介護・通所介護サービスを受けるには、基本チェ…

不要です。 申請者氏名 　岐阜 一郎 本人との関係 子 　　特別養護老人ホーム〇〇　　岐阜市〇〇町〇〇番地 住所 　岐阜市司町４０番地１ 本年1月…

種類 営利法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ くる-るぎふ 株式会社 クルール岐阜 主たる事務所の所在地 〒460-0002 愛知県名古屋市中…

類 株式会社 名称 （ふりがな）きゃまらーど 株式会社 キャマラード 主たる事務所の所在地 〒5008807 岐阜市北野町 18番地 連絡先 …

種類 合同会社 名称 （ふりがな） ごうどうがいしゃ いちる 合同会社 一縷 主たる事務所の所在地 〒500-8357 岐阜県岐阜市六条大溝二丁目 …

種類 株式会社 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃう゛ぁてぃー 株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 〒105-0004 東京都港区新橋三丁目 …

合、その種類 名称 （ふりがな）かぶしきかいしゃ らんどまーくとうかい 株式会社ランドマーク東海 主たる事務所の所在地 〒509-51…