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申請年月日 □令和 年 月 日 (住民登録を しているところ） 訪問先名 現在（前回） の要介護状態 の区分（認定 結果）等 住　　　所 …

険者氏名 　　　令和　　　年　　　月　　　日 □介護予防ケアマネジメントから介護予防サービス計画へ変更することを報告します。 事業所名 （あて先）　　岐…

市 長 　　　令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話番号 氏　名 電話番号　　　　　　　

あり （その内容）令和 年 月 日 福祉事業者総合賠償責任保険加入 介護サービスの提供により賠償す べき事故が発生したときの対応 あり （そ…

記入年月日 令和 年 月 日 記入者名 所属・職名 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについ…

１ あり (令和 年 月 日 ～令和 年 月 日) ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 建物 延床面積 全体 4274.59㎡…

の更新日（直近） 令和 年 月 日 3 ３．建物概要 土地 敷地面積 999.41㎡ 所有関係 １ 事業者が…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は、説明を受…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

した。 令和 年 月 日 ※署名 印 説明年月日 令和 年 月 …

。 令和 年 月 日 住 所： …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 13 別添１ 事業主体が岐阜県内で実施する他の介護サービス …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

建物の竣工日 昭和 年 月 日 有料老人ホーム事業の開始日 平成２７年２月１日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設…

令和 年 月 日 続柄( ) 様 説明年月日 …

記入年月日 令和 年 月 日 記入者名 伊藤 めぐみ 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けてい…