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度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

被害届 念書（同意書） 承諾書 誓約書 事故発生状況報告書 交通事故証明書 平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化されました。 第三…

えた。) ※５ 同意欄について 同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入くださ…

査員に提示することに同意します。 最終受診日 　　年　　月 　特　定　疾　病 （40歳から64歳のみ） 保 険 者 名 該当する区分に チェッ…

について説明を受け、同意しました。 利 用 者 住 所 氏 名 印 …

ご家族に対する説明・同意 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え前の居室に係る利用権は消滅し、住み替え後の居室に係る 利…

面を交付し、入居者の同意を得て 居室を移動する。 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の…

運営懇談会を行い、同意を得る。 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 1～5 …

け、十分に理解の上で同意致します。 なお、利用料金その他これに付随する債務については、利用者本人において定められた 期日までに完済致します。もし…

の家族に対する説明・同意 7 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え前の居室に係る利用権は消滅し、住み替え後の居…

本人・身元引受人の同意を得る。 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 移行継続 前払金償却の調整の有無 １ あり ２ なし…

続き 運営懇談会での合意 12 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 …

本人・身元引受人の同意を得る 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の調整の有無 １ あり…

面を交付し、入居者の同意を得て 居室を移動する。 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の…

スの運営 方針に賛同できる方 ⑥ 反社会的勢力に該当しない方 契約解除の内容 【入居契約書「契約の終了」条項より】 …

事項の説明を受け同意しました。 利用者 住 所 氏 名 …

書、重要事項説明書の同意 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 前払金償却の調整の有無 １ あり ２ なし 従前の居室…

け、十分に理解の上で同意いたします。 なお、利用料金その他これに付随する債務については、利用者本人において定められ た期日までに完納致します。もし、こ…

面を交付し、入居者の同意を得て居 室を移動する。 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の…

続き 運営懇談会での同意 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 要介護 3 要介…