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※個人番号欄は記入の有無にかかわらず申請書は受理します。   　被保険者本人が来庁する場合　1と2　郵送の場合は、1と2の写しを添付 　1　被保険者本人の…

いません。事業実施の有無については、直接病院や診療所にお問い合わせいただくか、介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご確認ください。 自宅で利用するサービス …

直近２か月の入院の有無について □ 入院していない ☑ 入院していた（疾病名：転倒し骨折 ） （ 〇〇 病院 8月…

療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」に詳細を記載してください。 被保険者番号 年 月 □令和 から □平成

個人番号欄は記入の有無にかかわらず、申請書は受理します。 ただし、個人番号（マイナンバー）を記入する場合は、別途確認書類の添付が必要です。 …

直近２か月の入院の有無について □ 入院していない □ 入院していた（疾病名： ） （ …

住所 配偶者の有無 介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 令和　　　年　　　月　　　日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係…

住所 配偶者の有無 　介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 令和　〇年　 × 月　 × 日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）…

配偶者の有無 有　　　　・　　　　無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項について」は、記入不要です…

齢者向け住宅の登録の有無 有 施設の類型（※１） 所在地 岐⾩県岐⾩市⽔主町一丁⽬176番地１ 事業主体名 株式会社やまねメディカル 開設年月…

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （2025年 2月 15日～2045年 1月 31日） ２ なし 契約の自動…

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり（2023 年 5 月 10 日～2048 年 5 月 9 日） ２ なし 契約の…

齢者向け住宅の登録の有無 有 施設の類型（※１） 所在地 岐阜市柳ケ瀬通６丁目５番地 事業主体名 合同会社アンシニア 開設年月日 令和５年４月…

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （令和５年４月１日～令和４０年３月３１日） ２ なし 契約の自動更新 １ あ…

齢者向け住宅の登録の有無 有 施設の類型（※１） 所在地 岐阜県岐阜市西改田字若宮73番地1 事業主体名 ゴールドエイジ株式会社 開設年月日 …

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （ 年 月 日～ 年 月 日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ な…

齢者向け住宅の登録の有無 有 施設の類型（※１） 住宅型 所在地 岐阜県岐阜市黒野419番地4 事業主体名 有限会社ケアパートナー 開設年月日 …

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （平成 31年 2月 1日～10年間） ２ なし 契約の自動更新 １ あり …

齢者向け住宅の登録の有無 有 施設の類型（※１） 所在地 岐阜県岐阜市芥見堀田114番地６ 事業主体名 株式会社 You More Smile …

） 抵当権の有無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （ 年 月 日～ 年 月 日） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ な…