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度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

被害届 念書（同意書） 承諾書 誓約書 事故発生状況報告書 交通事故証明書 平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化されました。 第三…

えた。) ※５ 同意欄について 同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入くださ…

査員に提示することに同意します。 最終受診日 　　年　　月 　特　定　疾　病 （40歳から64歳のみ） 保 険 者 名 該当する区分に チェッ…

【申請書兼同意書の記入方法】 別紙記入例を参考に記入してください。 【添付資料について】 預貯金・有価証券等の資産がある方は、その内容が…

度額認定申請書 兼 同意書 令和　〇年　 × 月　 × 日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　なお…

入居者又は事業者との合意、若しくは解除事項に該当した場合 事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居者の行動が、他の入居者・職員の生 命に危害を及ぼ…

し出については本人の同意が必 要 手続きの内容 再契約 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 新たな居室の利用権を設定 …

居者及び身元保証人の同意を得るものとする こと。 解約予告期間 3ヶ月 入居者からの解約予告期間 1ヶ月 体験入居の内容 １ あり（内容：空室があ…

し出については本人の同意が 必要 手続きの内容 再契約 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 新たな居室の利用権を設定 …

手続き 改定に対する同意書をいただく （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 介…

容 ご家族、ご本人の同意 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 移動する 前払金償却の調整の有無 １ あり ２ なし 従…

続き 運営懇談会での同意 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 要介護 3 要介…

き 運営懇談会を行い同意を得る。 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 要介護１…

びその身元引受人等の同意を得る。 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の調整の有無 １ あ…

け、十分に理解の上で同意いたします。 なお、利用料金その他これに付随する債務については、利用者本人において定められ た期日までに完納致します。もし、こ…

件 運営懇談会による同意 手続き 書面による通知 11 （…

き 運営懇談会を行い同意を得る。 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 要介護１…

営懇談会の意見を聞き同意を得て改定します。 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） プラン１ プラン２ 入居者の状 況 要介護度 要支…

本人・身元引受人の同意を得る 追加的費用の有無 １ あり ２ なし 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 7 前払金償却の調整の…