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手続き・サービス等の名称 介護保険負担限度額認定申請 手続き・サービス等の内容 介護保険サービスにおいて、食費や居住費（滞在費）は、保険給付の対象外で、原…

手続き・サービス等の名称 介護保険要介護（要支援）認定申請書手続き・サービス等の内容 介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態または要…

手続き・サービス等の名称 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出手続き・サービス等の内容 …

手続き・サービス等の名称 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請手続き・サービス等の内容 ※手続きについて 　着工前に必ず岐阜市の事前審査を受け、…

手続き・サービス等の名称 高額医療合算介護（予防）サービス費手続き・サービス等の内容 各医療保険（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度）における世帯…

手続き・サービス等の名称 高額介護（予防）サービス費支給申請／高額総合事業サービス費支給申請手続き・サービス等の内容 同じ月に利用した介護／総合事業サービス…

5 6 被保険者氏名 岐阜 太郎 個人番号 …

被保険者氏名 個人番号 …

氏　　名 …

手続き・サービス等の名称 基本チェックリストの受付手続き・サービス等の内容 介護予防・日常生活支援総合事業の訪問介護・通所介護サービスを受けるには、基本チェ…

　に 保険者の 名称及び印 被 　保 　険 　者 性 別 氏　名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 …

種類 営利法人 名称 （ふりがな）らいふさぽーとかぶしきがいしゃ ライフサポート株式会社 主たる事務所の所在地 〒504-0855 岐阜…

者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事…

・　変更 被保険者氏名 ※事業所等を 変更する場合 のみ記入して ください。 変 更 年 月 日 （　平 ・ 令　　　　　年　　　　月　　　　日付…

種類 株式会社 名称 （ふりがな）てぃーけいわいかぶしきかいしゃ ティーケイワイ株式会社 主たる事務所の所在地 〒501－1158 岐阜県岐阜市西改…

番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 …

種類 株式会社 名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃ はーとこんさるたんと 株式会社 ハートコンサルタント 主たる事務所の所在地 〒500-8009…

種類 株式会社 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ わいけいえい 株式会社 YKA 主たる事務所の所在地 〒502-0004 岐阜市三田洞 345-…

種類 営利法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ ゆかり 株式会社縁-yukari 主たる事務所の所在地 〒502-0934 連絡先 電話番号…

種類 営利法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ かいんどらいふ 株式会社 カインドライフ 主たる事務所の所在地 〒 岐阜市月ノ会町一丁目 12番…