老人ホーム廃止(休止)認可申請書 年 月 日付け第 号で設置の認可を受けた老人ホームを次のとおり廃止(休止)したいので認可…
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2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム設置認可申請書 次のとおり老人ホームを設置したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 施設の名称 …
2024年5月21日
様式第29号 老人ホーム事業開始届 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム事業開始届 年 月 日付け第 号で設置の認可を受けた老人ホームの事業を次のとおり開始したので、関係書類を添えて…
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム事業変更届 老人ホームについて次のとおり ので届け出ます。 施設の名称 所在地…
2024年5月21日
様式第31号 老人ホーム事業変更認可申請書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム事業変更認可申請書 老人ホームの入所定員を次のとおり減少したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 施…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するもの…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所生活介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地 ③特別養護老人ホームにおいて行う場合又は併設事業所において行う場合に あっては、その旨 ④建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設事業所に…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 3 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④本体施設の概要並びに施設と本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 ⑤併設する施設の概要 …
2021年7月5日
有料老人ホーム情報開示等一覧表 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
式第６号 有料老人ホーム情報開示等一覧表 （ 年７月１日現在） 施設名 サービス付き高齢者向け住宅の登録の有無 施設の類型（※１） …
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有料老人ホーム設置届 次のとおり有料老人ホームを設置したいので、関係書類を添えて届け出ます。 施設の名称 設置予定地 …
2021年7月5日
有料老人ホーム事業変更(休止・廃止)届 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有料老人ホーム事業変更(休止・廃止)届 有料老人ホームについて次のとおり事業の変更(休止・廃止)をしたので届け出ます。 施設の名称 …
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を受けている有料老人ホームについては、「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について（平成23年10月７日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有料老人ホーム事前協議書 次のとおり有料老人ホームを設置したいので、関係書類を添えて協議します。 施設の名称 所在…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定等の際は、利用者や家族 等の不安や疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・ 納得を図っている １０ ６ 運営に関する利用 者、家族等意見の 反映 利…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙4 （Word 43.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
り、事業所の利用者の家族に対するアンケート調査を実施するものとする。アンケート調査を郵送で行う場合には、個人情報保護の観点から、アンケート調査票の送付は事業所が…
2021年8月9日
評価結果報告の流れ フロー図 （Word 48.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の見やすい場所又はホームページ上に掲示 事業所自己評価の内容や課題等について報告 第３者の観点から意見を得て新たな課…
2022年3月25日
参考様式15 介護・医療連携推進会議の概要 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
利用者又は利用者の家族 名 地域の医療関係者 名 地域住民の代表者 名 当該サービスに知見を有する者 名 ※「地域の医療関係者」とは地…
2022年3月25日
参考様式11 運営推進会議構成員 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
は、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。 ※２ 「職名…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護老人福祉施設 （Word 25.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 特別養護老人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 参考…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）特定施設入居者生活介護 （Word 28.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 有料老人ホーム、軽費老人ホーム等設置届受理通知書の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式１ 6 …
