所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別 ④事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う 事業…
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2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問看護 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞認知症対応型共同生活介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞看護小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所在地 ③事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ⑤…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所療養介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
療養型医療施設、療養病床を有する病院 又は診療所、診療所又は介護医療院のいずれかの適用を受けるものかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示する…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞居宅療養管理指導 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所在地 ③事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する 居宅療養管理指導の種類 ④事業所の平面図 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護療養型医療施設 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③施設の使用許可証（当該施設が国の開設する施設であるときは、使用承認書 …
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人保健施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
び勤務形態 ⑫協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
び勤務形態 ⑪協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護医療院 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
勤務形態 ⑫ 協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問リハビリテーション （Word 30.5 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別 ④事業所（当該事業…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 （小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） カ 提携病院概要（提携病院名称、診療科目、病床数、距離、所要時間、提携書） ⑦サービス ア …
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に退院できるように、病院関 係者との情報交換や相談に努めている。又は、そう した場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っ ている。 ３３ １２ 重…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）通所リハビリテーション （Word 23.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 病院・診療所の使用許可証等の写し 5 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写し 6 従業者の…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）短期入所療養介護 （Word 28.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 病院・診療所の使用許可証の写し 5 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写し 6 従業者の勤…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）訪問看護 （Word 26.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 病院・診療所の使用許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も…
2022年3月25日
変更届出書（様式第6号） （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 事業所の種別 提供する居宅療養管理指導の種類 （変更後） 事業実施形態（本体施設が特別…
2022年3月25日
介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(様式第13号) （Word 22.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力病院の変更 備考 変更内容が確認できる書類を添付してください。
2022年3月25日
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(様式第12号) （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
添付（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）してください。 施設の使用許可証の写し 建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要 当該申請に係る事業に…
2022年3月25日
指定介護療養型医療施設指定変更申請書(様式第11号) （Word 21.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
入） 療養病床を有する病院 療養病床を有する診療所 老人性認知症疾患療養病棟を有する病院 入院患者の推定数（申請に係る事…
