業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 …
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2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
。 居宅介護支援事業所名 事業所所在地 開設法人名 居宅介護支援事業所番号 連絡先電話番号 － － 当該届出に関する…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 事業所番号 サービス種類 １．割合を計算する職員 介護福祉士 介護職員 …
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（事業所名 ） 下記の者については、以下のとおり当法人にて勤務していることを証明します。 № 氏 名 勤務…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 都道府県 市区町村 1 …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の所在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 1 …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の所在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 1 1334567890 …
2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 …
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議開催日 年 …
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位] 一月あたり介護報酬総…
2024年7月12日
利用実績調査票（通所リハビリテーション） （Excel 42.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 作成日 令和 年 月 …
2024年7月12日
利用実績調査票（通所介護） （Excel 41.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 作成日 令和 年 月 …
2024年3月8日
令和6年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110109895 メディカルジム阿吽 岐阜市八代3丁目10番12号 介護予防…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位] 一月あたり介護報酬総…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議開催日 年 …
2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 評価結果提出届兼受理書 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 介護・医療連携推進会議開催…
2023年2月21日
令和5年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 107.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110106586 はしもと内科 岐阜市岩地１丁目２番８号 介護予防通所リハビ…
2021年6月11日
平成28年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 90.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－１１０ 介護予防通所介護…
2021年6月11日
令和3年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 99.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防訪問リハビリ 2110110927 医療法人和光会山田病院 岐阜県岐阜市寺田７－１１０ 介護予防通所リハ…
2021年6月11日
平成27年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 97.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ス種類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 予防通所リハビリ 2110109895 長良整形外科クリニック 岐阜市八代3-10-12 予防通所リハビリ 21…
