Ⅱ □ ３ 共用型 個別機能訓練加算 □ １ なし □ ２ あり ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり …
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2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。 □ [別紙7] （別紙７） 従業者の勤務の体制及び…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
10 施設を共用する場合の利用計画 11 敷地の面積並びに平面図及び敷地周囲の見取り図（公図） 12 平面図 標準様式３ …
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ｍ ｍ 共用する施設・事業所名 備考１ 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。 ２ 居室・療養室については、「１…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
10 施設を共用する場合の利用計画 11 敷地の面積並びに平面図及び敷地周囲の見取り図（公図） 12 平面図 標準様式３ …
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ｍ ｍ 共用する施設・事業所名 備考１ 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。 ２ 居室・療養室については、「１…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
室」の別を記入。 共用施設 共用便所における便房 ヶ所 うち男女別の対応が可能な便房 ヶ所 うち車椅子等の対応が可能な便房 ヶ所 …
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ビス内容に応じ、次の共同利用の設備を設けること。 ア 食堂 イ 医務室又は健康管理室 ウ 看護・介護職員室 エ 機能訓練室（専用室を確保す…
2024年3月6日
参考様式3 平面図 （Excel 12.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ ３ 共用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり サービス提供体制強…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
備の概要 ⑥施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理す…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の概要 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 入所者の予定数 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 入所者からの苦情を処理するために…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
共用施設 共用便所における便房 ヶ所 うち男女別の対応が可能な便房 ヶ所 うち車椅子等の対応が可…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１９ 居心地のよい共用 空間づくり 共用の空間（玄関、廊下、居間、台所、食堂、浴室、 トイレ等）が、利用者にとって不快や混乱をまねく ような刺激（音、光…
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ビリテーションと 共用する場合、45平方メートルを３平方メートルで除した数、すなわち 15人以下の 利用者数に指定通所リハビリテーションを提供できると考えて…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙2 （Excel 109.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
19 ○居心地のよい共用空間づくり 共用の空間（玄関、廊下、居間、台所、食堂、浴室、トイレ等）が、利用者にとって不快や混乱をまねくような刺激（音、光…
