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事情に係る届出書（令和 年度） …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

実績報告書（令和 年度） １　基本情報＜共通＞ …

令和 年 月 ～ 令和 年 月 ( か月 ) ②賃金改善を行う給与の種類 1 …

令和 年度事業所規模算出用 令和　　年度　通所介護事業所利用実績調査票 …

令和 年度　通所リハビリテーション事業所利用実績調査票 …

変更に係る届出書（令和 年度） 基本情報 …

ること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、…

令和 年 月 日 各指定権者 各許可権者 …

令和 年 月 あて先　　　岐阜市長 殿 所在地 …

。 －１ － 令和 年 月 日 事業者・ 書類作成者の基本情報 〒 - 上記の記載内容・確認事項の内容に間違いありません。 記載内容を証明する資料を…

処遇改善計画書（令和 年度） １　基本情報＜共通＞ 〒 　【本計画書で提出する加算】　※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択…

処遇改善計画書（令和 年度） １　基本情報＜共通＞ 〒 　【本計画書で提出する加算】　※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択…

第　　　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 …

） 　令和　　　年　　月　　日 岐阜市長　様 　 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表者職氏名 このことについて、関係書類を添…

令和 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 殿 …

告書 　令和　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 　 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表者職氏名 　判定結果に係る正当な理由につ…

令和　　年　　月　　日 ○○地域包括支援センター　所長　様 居宅介護支援事業所△△　　 　 管理者　　…

評価日 令和 年 月 日 前回評価日 令和 年 月 日 記入者名 氏名 殿 障害高齢者の日常生活自立…

評価日 令和 年 月 日 前回評価日 令和 年 月 日 記入者名 氏名 殿 障害高齢者の日常生活自立…