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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

令和 年 月 日 岐阜市長 事業所・施設名 …

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

年月日 年月日 (※変更の場合) 指定居宅サービス 訪問介護 …

令和 年 月 日 各指定権者 各許可権者 各…

－１ － 令和 年 月 日 事業者・ 書類作成者の基本情報 〒 - 上記の記載内容・確認事項の内容に間違いありません。 記載内容を証明する資料を適切…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 　　　　年　…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更届 　老人ホームについて…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム設置認可申請書 　次のとおり老人ホームを…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更認可申請書 　老人ホーム…

第　　　　　号 年　　月　　日 　　　　　　　様 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 改善命令による措置結果報告書 　　　　年　　…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業開始届 　　　　　年　　月　…

令和 年 月 日 法人名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏名 …