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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏名 …

令和 年 月 ～ 令和 年 月 ( か月 ) ②賃金改善を行う給与の種類 1 基本給 …

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

る主な経歴 　　年　月 ～　年　月 勤　務　先　等 職務内容 　２ フリガナ 資　…

フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番号　　　　　　　－　　　　　　) 電 話 番 号 主　　な　　職　…

（開設者）の氏名、生年月日及び住所 □ ・法人の登記事項証明書 □ ・誓約書（標準様式） 6 登記事項証明書・条例等 □ ・法…

令和 年 月 日 令和　　　年 令…

令和 年 月 日 令和　　　年 令…

（参考様式） 　　年　　月　　日 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (あて先)　岐阜市長 所在地 法人名 代表者名 　　…

フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番号　　　　　　　－　　　　　　) 電 話 番 号 主　　な　　職　…

入所定員 事業開始年月日 　　年　　　月　　　日 　上記のとおり、老人デイサービスセンター、老人短期入所施設又は老人介護支援センターを設置したいので、老人…

定　　員 事業変更年月日 年　　　月　　　日 　上記のとおり老人福祉法第１４条の規定により届け出た事項を変更しましたので、同法第１４条の２の規定により届…

届 廃止・休止予定年月日 廃止・休止の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止予定期間 年　　　月　　　日～　　　…

より届け出ます。 年　　　月　　　日 事業経営者 　住所（事務所の所在地） 　氏名（名称） （あて先）岐阜市長 備考 　１　記載…

設名 廃止（休止）年月日 年　　　月　　　日 廃止（休止）の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止の場合 休止予定期間 　　　　年…

定　　員 事業開始年月日 　　年　　　　月　　　　日　　　 　上記のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので老人福祉法第１４条の規定により届け出ます。…

生年月日 当該介護予防支援事業所における他の職務との兼務の有無 …

年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （名称） …