ムの設置にあたって、建築確認申請の前に「事前協議」、事業開始前に「設置届」を提出していただきますようお願いします。なお、詳細については、「岐阜市有料老人ホーム設…
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2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
もの □ ・建築確認通知書又は検査済証の写し（自己所有で建築する場合） □ ・賃貸借契約書、使用承諾書等の写し（賃貸の場合） □ ・事業…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
か月以内のもの） 建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人の所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し 9 平面図 標準…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
か月以内のもの） 建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人の所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し 9 併設する施設…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
か月以内のもの） 建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人の所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し 7 随時訪問サー…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
か月以内のもの） 建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人の所有でない場合】 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し ※ 9 平面図 標…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
以内のもの。) ・建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人所有でない場合】 ・建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し ▲ 9 平面図…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、対象施設の建築面積及び延べ床面積を 記入すること。 単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、対象施設の建築面積及び延べ床面積を記 入すること。 単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 …
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性 有…
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
款の写し 2 建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の確認を受けたことを証する書類 3 設置しようとする者の直近の事業年度の決算書 …
2021年7月5日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 410.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
造設備 ６ 既存建築物等の活用の場合等の特例 ７ 職員の配置、研修及び衛生管理等 ８ 有料老人ホーム事業の運営 ９ サービス等 10 事業収…
2021年7月5日
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 （PDF 142.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
注５） 個室とは、建築基準法第３０条の「界壁」により隔てられたものに限ることとしていますので、一の居室をふすま、可動式の壁、収納家具等によって複数の 空間に…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
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等 サ 既設建設物の開発許可、建築許可、建築確認等（既設建築物用途変更の場合） シ 連携協力予定医療機関との位置相関図 ス その他 …
2021年7月5日
岐阜市有料老人ホーム設置届関係事務処理要領 （PDF 118.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定者」という。）は、建築基準法 （昭和２５年法律第２０１号）第６条の規定による建築確認（以下「建築確認」という。）を 申請するまでに、岐阜市長に対し、その設…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
耐火構造 １ 耐火建築物 ２ 準耐火建築物 ３ その他（ ） 構造 １ 鉄筋コンクリート造 ２ 鉄骨造 ３ 木造 ４ …
