在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位] 一月あたり介護報酬総単位…
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2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[単位] 事業所名 一月あたり処遇 改善加算の加算 単位数[単位] 一月あたり介護 報酬総単位数 （処遇改善加算 を除く）[単位] ※介護…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
在地 事業所名 サービス名 サービスコード 都道府県 市区町村 1 …
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり介護報酬総単位数[単位] 一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位] 一月あたり介護報酬総単位…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[単位] 事業所名 一月あたり処遇 改善加算の加算 単位数[単位] 一月あたり介護 報酬総単位数 （処遇改善加算 を除く）[単位] ※介護…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
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在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 1 1334567890 …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
在地 事業所名 サービス名 都道府県 市区町村 1 …
2024年7月12日
利用実績調査票（通所介護） （Excel 41.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 作成日 令和 年 月 日 …
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
共用する施設・事業所名 備考１ 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。 ２ 居室・療養室については、「１室の定員」ごとに分…
2024年7月12日
利用実績調査票（通所リハビリテーション） （Excel 42.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 作成日 令和 年 月 日 …
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
共用する施設・事業所名 備考１ 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入してください。 ２ 居室・療養室については、「１室の定員」ごとに分…
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（事業所名 ） 下記の者については、以下のとおり当法人にて勤務していることを証明します。 № 氏 名 勤務先名…
2024年7月17日
看護職員等一覧 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合に提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 2 フリ…
2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 …
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 事業所名 所 在 地 〒 管理者名 電話番号 令和 年度 ２ 外部評価を実施しないこととする年度 ３ 過去５年…
2024年3月8日
令和6年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110109895 メディカルジム阿吽 岐阜市八代3丁目10番12号 介護予防通所…
2022年3月25日
推薦依頼書 （Word 34.0KB） word
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事業所 事業所名： 所 在 地： …
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番号 当該届出に関する担当者名 判定結果が８０％を超えたサービス種類 紹介率最高法人の割合が８０％を…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居宅介護支援事業所名 事業所所在地 開設法人名 居宅介護支援事業所番号 連絡先電話番号 － － 当該届出に関する担当…
2023年2月21日
令和5年度事業所評価加算算定基準判定結果 （PDF 107.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
類 事業所番号 事業所名 事業所所在地 介護予防通所リハビリテーション 2110106586 はしもと内科 岐阜市岩地１丁目２番８号 介護予防通所リハビリテ…
