届兼受理書（小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 …
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2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
受理書（看護小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 看護小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 …
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
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（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価（別紙3-2） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 運営推進会議における評価（別紙3-3） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 従業者等自己評価（別紙3-1） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支…
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 スタッフ個別評価（別紙2-1） （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価様式（別紙2-2） （PDF 1.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 サービス評価総括表（別紙2-4） （PDF 87.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 外部評価地域かかわりシート（別紙2-3） （PDF 1.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
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2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○○小多機 小規模多機能型居宅介護 73 21 1111111127 千代田区 東京都 千代田区 ○○小多機 小規模多…
2023年8月30日
地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
問介護看護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 変更内容 従来の取り扱い外部評価機関が、事業所が行った自己評価結果に基づきサービスの評価…
2026年7月9日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 233.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
対象外 小規模多機能型居宅介護 73 10.2% 7.4% 4.1% 0.0% 1.5% 1.2% 0.0% 1.7% 0.0% 14.9% 14.6% 1…
2026年5月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） 認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） 地域密着型特定施設入居…
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 小規模多機能型居宅介護 ％ ％ ％ 認知症対応型共同生活介護 …
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
38 小規模多機能型居宅介護 ①～⑯ （略） ⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第 58号イに 該当する場合に「加算Ⅰイ」と…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
小規模多機能型居宅介護 （第5条の2第5項） 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 認知症対応型老…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
小規模多機能型居宅介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 認知症対応型共同生活…
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型） 69 2135000 340000 1795000 11.10 加算対象 介護予防・短期利…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護予防） 小規模多機能型 居宅介護 小規模多機能型 居宅介護 73 1 一致 14 1111111120 東京都 東京都 …
