地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い ページ番号1004983 更新日 令和5年8月30日 印…
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2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価評価表（別紙1） （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
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2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価様式（別紙2-2） （PDF 1.5MB） pdf
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2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価（別紙3-2） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
1 < 事業所自己評価_様式例 > 【事業所概要】 【自己評価の実施概要】 …
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 従業者等自己評価（別紙3-1） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
1 < 従業者等自己評価_様式例 > ※上記は、従業者等自己評価の後に記入してください ■ 評…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 …
2025年3月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
して、例えば、職員の自己評価に対し、先輩職員・サービス担当責任者・ ユニットリーダー・管理者等が評価を行う手法が考えられる。 ・ なお、こうした機会を適切…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 光熱水費 利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２ その他のサービス利…
2025年2月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
して、例えば、職員の自己評価に対し、先輩職員・サービス担当責任者・ ユニットリーダー・管理者等が評価を行う手法が考えられる。 ・ なお、こうした機会を適切…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
3カ月以内のもの）（自己所有で既存の建物の場合） ※保存登記されていない場合は、固定資産税を納入していることが証明できるもの □ ・建築確認通知書又は…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
改善加算届出書に係る自己点検シート 注意事項 ※加算等を届け出た日と算定開始月は次のように取り扱われます。 ○訪問通所（相当）サービス/福祉用具貸与…
2024年7月16日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
改善加算届出書に係る自己点検シート 注意事項 ※加算等を届け出た日と算定開始月は次のように取り扱われます。 ○訪問通所（相当）サービス/福祉用具貸与…
2024年7月17日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
改善加算届出書に係る自己点検シート 注意事項 ※加算等を届け出た日と算定開始月は次のように取り扱われます。 ○訪問通所（相当）サービス/福祉用具貸与…
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ない年度についても、自己評価を適切に実施するものであること。 （別紙１） …
2021年8月9日
評価結果報告の流れ フロー図 （Word 48.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
対応型訪問介護看護 自己評価及び外部評価の業務フロー図 事業所 介護・医療連携推進会議 地域包括支援センター 介護保険課 自ら提供するサービス内容に…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙4 （Word 43.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に、「現況調査」と「自己評価調査」を行うため、次の書面の提出を求める。 (１)事業所の運営概要が分かる書類 例えば、運営規程、利用契約書、重要事項説明書、パ…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
生活介護事業所に係る自己評価及び外部評価の評価項目 項目番号 項目 自己 評価 外部 評価 タイトル 小項目 Ⅰ 理念に基づく運営 …
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
週 プログラム 自己訓練 参 加 【支援内容の評価】 実施期間 活 動 プログラム 自己訓練 心 身 機 能 プログラム 自己訓…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 運営推進会議における評価（別紙3-3） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
【自己評価の実施概要】 【運営推進会議における評価の実施概要】 法人名 事業所名 所在地 （…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
週 プログラム 自己訓練 参 加 【支援内容の評価】 実施期間 活 動 プログラム 自己訓練 心 身 機 能 プログラム 自己訓…
