（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
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2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
価提出届兼受理書（小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 …
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 スタッフ個別評価（別紙2-1） （PDF 1.1MB） pdf
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2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価様式（別紙2-2） （PDF 1.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 サービス評価総括表（別紙2-4） （PDF 87.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 外部評価地域かかわりシート（別紙2-3） （PDF 1.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
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2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
出届兼受理書（看護小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 看護小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価（別紙3-2） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
化 ① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 従業者等自己評価（別紙3-1） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
化 ① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 運営推進会議における評価（別紙3-3） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
化 ① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医 療ニーズの高い利用者の在 宅生活の…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
1 有 小規模多機能型居宅介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 認知症対応型共…
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
台東区 小規模多機能ホーム○○ 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型） 69 2135000 340000 1795000 11.10 …
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
小規模事業所等で職員間の賃金バランスに配慮が必要のため。 …
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
はない。 ・ 小規模事業所等で職種間の賃金バランスに配慮が必要な場合 ・ 職員全体の賃金水準が低い、地域の賃金水準が低い等の理由により、 直ちに年額 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 小規模多機能型居宅介護 ％ ％ ％ 認知症対応型共同生活介護…
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
KB） 小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） 認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） 地域密着型特定施…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（略） 38 小規模多機能型居宅介護 ①～⑯ （略） ⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第 58号イに 該当する場合に「加算Ⅰ…
2025年7月24日
有料老人ホーム設置運営｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
営指導指針」の「5 規模及び構造設備」の基準を満たす必要があります。有料老人ホーム設置後の手続き 有料老人ホームの設置後は、以下の手続きが必要です。 変更届…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
小規模多機能型居宅介護 （第5条の2第5項） 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 認知症対…
2024年10月28日
訪問介護事業所等における同一建物減算について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
であるなど事業所が小規模である場合 ※2 判定期間と減算適用期間は次のとおり 判定期間 減算適用期間 前期 3月1日…
