6 ・医師、看護師、准看護師、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、介護支援専門員の資格を確認できる書類の写し …
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2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年7月12日
算出シート（勤続年数用） （Excel 64.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2月 3月 ① 看護師等の総勤務時間数 0 (常勤換算後の人数） 0.0 0.0 【Ａ】 ② ①のうち…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「管理者」、「経験看護師」等該当する職種を記入してください。 ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 ３ 当該管理者が管理する事業所・…
2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□看護師 □准看護師 □介護福祉士 □社会福祉士 □介護…
2024年7月17日
算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
型居宅介護従業者（看護師または准看護師を除く）の総勤務時間数 0 (常勤換算後の人数） 0.0 0.0…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・オペレーター：看護師、介護福祉士、医師、保健師、准看護師、社会福祉士又は介護支援専門員 若しくはサービス提供責任者として1年（初任者研修修了者及びヘル…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
6 介護福祉士、看護師、准看護師、介護職員初任者研修、社会福祉士法及び介護福祉士法に基づく実務者研修、旧訪問介護員養成研修１級、旧訪問介護員養成研修２級、旧介…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
6 介護福祉士、看護師、准看護師、介護職員初任者研修、社会福祉士法及び介護福祉士法に基づく実務者研修、旧訪問介護員養成研修１級、旧訪問介護員養成研修２級、旧介…
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載し…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サ…
2024年3月27日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 275.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 12 「送迎体制」について…
2024年3月27日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 231.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常勤 看護師又は准看護師 理学療法士 作業療法士 …
2021年7月5日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 410.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
看護職 員として看護師の確保が困難な場合には、准看護師を充てることができる。 (ｳ) 機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常勤 非常勤 看護師又は准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔道整復士 あん…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医 師 名 看護師名 排せつの状態及び今後の見込み 施設入所時 評価時 ３か月後の見込み 支援を行った場合 支援を行わない場合 排尿…
2021年6月30日
（別添1）LIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従 い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の…
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
薬剤師 040：看護師 050：准看護師 060：保健師 070：助産師 080：理学療法士 090：作業療法士 100：言語聴覚士 110：柔…
