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検索トップ > 健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式カテゴリ[解除]
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2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
交通手段と所要時間 未記入 …
2025年7月10日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 380.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備 …
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※令和７年３月時点で処遇改善加算Ⅴ(1)・(3)・(5)・(6)・(8)・(10)・(11)・(12)・(14)を算定していた事業所のみ …
2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※令和７年３月時点で処遇改善加算Ⅴ(1)・(3)・(5)・(6)・(8)・(10)・(11)・(12)・(14)を算定していた事業所のみ …
2025年7月10日
記入例 （Excel 385.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備 …
2025年3月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
改善の基準点はいつの時点になるのか。 （答） ・ 「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示 について」（老発 0…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※令和７年３月時点で処遇改善加算Ⅴ(1)・(3)・(5)・(6)・(8)・(10)・(11)・(12)・(14)を算定していた事業所のみ …
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度末（令和６年３月）時 点で算定していた旧３加算を継続して算定する場合に見込まれる加算額 と、令和６年度の処遇改善加算及び旧３加算の加算額（処遇改善計画書に…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。 15 「生活相談員配…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※令和７年３月時点で処遇改善加算Ⅴ(1)・(3)・(5)・(6)・(8)・(10)・(11)・(12)・(14)を算定していた事業所のみ …
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。 10 「その他該当する体制等」…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に 記載してください。 2 適用開始年月日 年 月 日 …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。 15 「生活相談員配…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
交通手段と所要時間 例：①バス利用の場合 ・○○バスで乗車○分、△△停留所で下車、徒歩○分 （○○○ｍ） ②自動車利用の場合 ・乗車○分 連…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
っては、その態様及び時間、その 際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由 オ 提供サービスに係る入居者及びその家族からの苦情の内容 カ 提…
2025年2月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
改善の基準点はいつの時点になるのか。 （答） ・ 「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示 について」（老発 0…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度末（令和６年３月）時 点で算定していた旧３加算を継続して算定する場合に見込まれる加算額 と、令和６年度の処遇改善加算及び旧３加算の加算額（処遇改善計画書に…
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
する職種 及び勤務時間等 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 …
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …
