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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 市町村名 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービ…

令和 年 月 日 法人名 代表者…

.40 令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 加算対象外 入力済 入力済 入力済 入力済 訪問看護R8 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏…

1.3 記入年月日 年 月 日 記入者名 所属・職名 …

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更届 　老人ホームについて…

第　　　　　号 年　　月　　日 　　　　　　　様 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 改善命令による措置結果報告書 　　　　年　　…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム設置認可申請書 　次のとおり老人ホームを…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更認可申請書 　老人ホーム…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 　　　　年　…

第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業開始届 　　　　　年　　月　…

（開設者）の氏名、生年月日及び住所 □ ・法人の登記事項証明書 □ ・誓約書（標準様式） 6 登記事項証明書・条例等 □ ・法…

フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番号　　　　　　　－　　　　　　) 電 話 番 号 主　　な　　職　…

令和 年 月 日 令和　　　年 令…

る主な経歴 　　年　月 ～　年　月 勤　務　先　等 職務内容 　２ フリガナ 資　…