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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 代表者…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 事業所・施設名 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 名…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏…

1.3 記入年月日 年 月 日 記入者名 所属・職名 …

（　　　　年　　　月分）　サービス種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） …

生年月日 当該介護予防支援事業所における他の職務との兼務の有無 …

年 月 日 （あて先）岐阜市長 所在地 …

年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （名称） …

カナ 生年月日 年　　　月　　　日　　 氏名 主　な　職　歴　等 年 　…

令和 年 月 あて先　　　岐阜市長 殿 所在地 …