付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サ…
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2024年3月21日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 159.0 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月21日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 275.5 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 …
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制加算の内容をそのまま記載してください。 3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいは…
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付してください。 2 …
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 備考 （別紙１－２）介護予防サービス サテライト事業所 …
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 備考 （別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サ…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 …
2024年3月27日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 275.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。 …
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。 法人名 フリガナ …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。 法人名 フリガナ …
2024年6月14日
特別な事情に係る届出書 （Excel 24.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
賃金水準の引き下げの内容 …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。 法人名 フリガナ ○○ケアサービス…
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。 法人名 フリガナ ○○ケアサービス…
2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人名 フリガナ …
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[Sheet1] 変更の届出に係る添付書類一覧（全サービス共通） 事業所（施設）名 サービスの種類 ﾁｪｯｸ 変更…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の提供主体との連携の内容 13 損害賠償責任保険証書の写し 14 誓約書 標準様式６ 15 当該事業所に勤務する介護支援専門員…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
科医療機関）との契約内容（契約書の写し） 13 誓約書 標準様式６ 14 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 添…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 …
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職 務 職 種 内 容 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者は、当該市町村の名称を含む。）…
