症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 研修…
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2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 研修…
2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
該事業のサービス提供責任者等を指すもの であること。
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
該事業のサービス提供責任者等を指すもの であること。 ５ 「事業を行おうとする区域」欄には、市町村の委託を受けて行う場合には、事業を行おうとする区 域…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。 …
2022年3月25日
付表1 訪問型サービス（独自） （Excel 16.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス提供 責任者 フリガナ 住所 （郵便番号 － ） 氏 名 フリガナ …
2022年3月25日
変更届出書（様式第2号） （Excel 32.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所 サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 運営規程 併設施設の状況等 備考 1 変更内容が確認できる書類を添付してください。 …
2022年3月25日
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 16.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
うち計画作成 責任者 定期巡回 サービス 随時訪問 サービス 専従 兼務 専従 兼務…
2022年3月25日
別紙10-2 特定事業所加算（5.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 15.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備 □ ・ □ している。 …
2022年3月25日
別紙10 特定事業所加算（1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 20.7KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、 □ ・ □ 研修を実施している又…
2022年3月25日
付表1 訪問介護 （Excel 18.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス提供 責任者 フリガナ 住所 （郵便番号 － ） 氏 名 フリガナ …
2022年3月25日
変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 14.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護支援の場合は、「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し添付すること □ ・従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） □ ・誓約書…
2022年3月25日
変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 14.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護支援の場合は、「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し添付すること □ ・従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） □ ・誓約書…
2022年3月30日
別紙10-4 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 16.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。 □ ・ □ (2) 介護支援専門員の配置状況 …
2022年3月30日
別紙10-3 特定事業所加算(1.)～（3.）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメン excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常勤かつ専従の主任介護支援専門員２名を配置している。 □ ・ □ (2) 常勤かつ専従の主任介護支…
2022年3月30日
別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 14.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
応じ、随時、計画作成責任者、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の見直しを行っている。 …
