紙９） ? 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）【新設】 添付書類なし ＊該当する場合は届出が必要です。また、該当から非該当になった場合も…
絞り込み
| ここから本文です。 |
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所在地 建物の規模及び構造 並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定数変更理由 現に収容している者 の措置 (…
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
理的状況 建物の規模及び構造並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定員 職員の定数及び職務の内容 (別紙) …
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人所有の場合】 ・建物の登記事項証明書(発行後３か月以内のもの。) ・建築確認通知書又は検査済証の写し 【事業所が法人所有でない場合】 ・建物の賃貸借契…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所…
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
明書又は条例等 ②建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日及び住…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
明書又は条例等 ②建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所…
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
のいずれかの別 ③建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ④利用者の推定数 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日、住所…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
明書又は条例等 ②建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所…
2022年8月16日
短期入所生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
っては、その旨 ④建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設事業所において行う場合にあっては、併設本体施設又はユニット型事業所併設本体施設の平面図を含…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに施設 及び構造設備の概要 ⑥施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 …
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設する施設の概要 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに施設 及び構造設備の概要 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 入…
2022年8月16日
短期入所療養介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
けるものかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ⑤事業所における入院患者又は入所者の定員 ⑥事業所の管理…
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名称又は所在地 ③建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ④利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の区分 エ 建物の面積 オ 建物の構造 カ 主要な設備概要 施設の運営方針 …
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
る書類 15 建物の規模及び構造並びに設備の概要を記載した書類 16 施設の配置及び平面図
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職名 建物の竣工日 年 月 日 有料老人ホーム事業の開始日 年 月 日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
全な環 境づくり 建物内部は一人ひとりの「できること」や「わかる こと」を活かして、安全かつできるだけ自立した生 活が送れるように工夫している …
