護予防）認知症対応型共同生活介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
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2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑨協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞認知症対応型共同生活介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑨協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞看護小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑩協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（歯科医療機関）との契約の内容 ⑪介護老人福祉施設・介護老人保健施設・…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 33.0K word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑨協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 …
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 3 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑫協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 （…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞特定施設入居者生活介護 （Word 31.5 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名称及び所在地 ⑩協力（歯科）医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力（歯科）医療機関 との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所生活介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑩協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該医療機関との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人保健施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑫協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑪協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護医療院 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
及び勤務形態 ⑫ 協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問入浴介護 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制及び勤務形態 ⑧協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の種類 認知症対応型共同生活介護 事業所番号 事業所名 所 在 地 〒 管理者名 電話番号 令和 年度 ２ 外部評価を実施しないこと…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 協力医療機関 １ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 ２ 名称…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
コ 地権者の事業協力（売買内諾）書（買収、借地の場合）等 サ 既設建設物の開発許可、建築許可、建築確認等（既設建築物用途変更の場合） シ 連…
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
類 認知症対応型共同生活介護 事業所の名称 ご担当者名 ご連絡先 …
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙3 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「認知症対応型共同生活介護事業所」におけるサービスの質の評価に関する業務委託 契約書（参考例） [事業者名を記載]（以下「甲」という。）と[外部評…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙4 （Word 43.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
認知症対応型共同生活介護事業所に係る外部評価実施要領（ひな形） [評価機関の名称]（以下、「当機関」という。）における認知症対応型共同生活介護事業…
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙1 （Word 112.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
認知症対応型共同生活介護事業所に係る自己評価及び外部評価の評価項目 項目番号 項目 自己 評価 外部 評価 タイトル 小項目 Ⅰ…
2022年3月25日
介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(様式第13号) （Word 22.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力病院の変更 備考 変更内容が確認できる書類を添付してください。
