態 ⑫ 協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
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2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
形態 ⑪協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑨協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
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形態 ⑫協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
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⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
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⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑨介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑨介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等…
2024年3月26日
短期入所生活介護 （Word 22.5KB） word
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別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類 （委託契約書・覚書等） ? 認知症専門ケア加算【要件変更】 ● 認知症…
2024年4月2日
短期入所療養介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類 （委託契約書・覚書等） ? 認知症専門ケア加算【要件変更】 ● 認知症…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑪協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型介護老人…
2024年3月26日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 22.1KB） word
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別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類 （委託契約書・覚書等） ※改定がない加算等に変更がある場合は、従…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力内容 協力歯科医療機関 名称 住所 協力内容 （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 …
2024年3月26日
訪問介護 （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等） ※改定がない加算等に変更がある場合は、従来通…
2024年3月26日
介護医療院 （Word 23.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類 （委託契約書・覚書等） ※改定がない加算等に変更がある場合は、従…
2024年3月26日
介護老人保健施設 （Word 24.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 11） ● 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類 （委託契約書・覚書等） ※改定がない加算等に変更がある場合は、従来通りの必…
