力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
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2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問入浴介護 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞認知症対応型共同生活介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞看護小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人以外の者の開設する診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別 ④建物の構造概要及…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 33.0K word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型特定施設入居者生活介護）
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 3 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞特定施設入居者生活介護 （Word 31.5 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
）医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力（歯科）医療機関 との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所生活介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力医療機関の名称及び診療科名並びに当該医療機関との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所療養介護 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有する病院 又は診療所、診療所又は介護医療院のいずれかの適用を受けるものかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 …
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞居宅療養管理指導 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
③事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する 居宅療養管理指導の種類 ④事業所の平面図 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護療養型医療施設 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③施設の使用許可証（当該施設が国の開設する施設であるときは、使用承認書 とする…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人保健施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜施設サービス＞介護医療院 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問リハビリテーション （Word 30.5 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別 ④事業所（当該事業所の所在…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問看護 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別 ④事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う 事業所を有すると…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制…
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
住所 診療科目 協力科目 協力内容 ２ 名称 住所 診療科目 協…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
記すること ク 診療所構造設備基準適合状況（医務室設置の場合） ケ その他 ⑤職員配置 ア 職員配置計画（年次計画） イ …
2021年8月9日
様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
2 1のうち治療中の者 3 2のうち現在、インフルエンザ様疾患で医療機関に入院している者 4 3のうち重篤患者数 …
2021年8月9日
様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
2 1のうち治療中の者 3 2のうち現在、同症状で医療機関に入院している者 4 3のうち重篤患者数 …
