２） 計画作成責任者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 …
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2022年3月25日
参考様式12 計画作成責任者 経歴書 （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し ○ 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し （雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員分で作成） ● 主任介護支援専門員の資格者証の写し ● 「実習受入登録決定通知書」の写し ● 事例検討会等の計画書（算定開始年度分）（参考様式 23） …
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問介護 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 訪問型サービス（独自） （Word 25.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者…
2023年4月5日
指定申請添付書類一覧 訪問型サービス（基準緩和） （Word 26.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 サービス提供責任者の経歴書 参考様式２ 6 介護福祉士、看護師、准看護師、介護職員初任者研修、社会福祉士法及び介護福祉士法に基づく実務者研…
2023年4月5日
付表2 訪問型サービス（基準緩和） （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス提供責任者 フリガナ 住所 （郵便番号 ― ） 氏名 フリガナ 住所 （郵便番号 …
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙4 （Word 43.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主となる評価調査員を主任評価調査員とする。）により実施された「書面調査」と「訪問調査」の結果を総合した上で、当機関としての決定に基づき行う。 ４ 書面調査…
2022年3月25日
変更届出書（様式第6号） （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 運営規程 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 事業所の種別 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 20.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ペレーター、計画作成責任者、看護職員等の経歴または一覧 参考様式１２ 参考様式１３ 参考様式１４ 9 平面図 参考様式３ 10 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 訪問型サービス（独自） （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 サービス提供責任者の経歴書 参考様式２ 6 介護福祉士、看護師、准看護師、介護職員初任者研修、社会福祉士法及び介護福祉士法に基づく実務者研…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 居宅介護支援 （Word 21.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し （雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の場…
2022年3月25日
参考様式2 経歴書 （Word 44.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者」、「サービス提供責任者」又は「経験看護師等」と記入してください。 ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 ３ 当該管理者が管理する…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 訪問介護 （Word 25.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 サービス提供責任者の経歴書 参考様式２ 6 介護福祉士、看護師、准看護師、介護職員初任者研修、社会福祉士法及び介護福祉士法に基づく実務者研…
2022年3月25日
参考様式2 経歴書 （Word 50.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者」、「サービス提供責任者」又は「経験看護師等」と記入してください。 ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 ３ 当該管理者が管理する…
