令和 7 年 10 月 1 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （…
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2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先）…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連…
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 30.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 7年 12 月 〇日 提出された日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属・職名 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けてい…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別 添 担当者氏名 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所・施設の名称 番号 添 付 書 類 参考様式 申請する事業 …
2024年3月12日
介護相談員登録届（様式第1号） （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第1号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員登録届 このことについて、岐…
2024年3月12日
介護相談員登録事項変更届（様式第4号） （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第4号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員登録事項変更届 岐阜市介護サ…
2024年3月12日
介護相談員辞任届（様式第5号） （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第5号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員辞任届 岐阜市介護相談員を辞…
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第28号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム設置認可申請書 次のとお…
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第32号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 …
2024年5月21日
様式第31号 老人ホーム事業変更認可申請書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第31号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業変更認可申請書 …
2024年5月21日
様式第29号 老人ホーム事業開始届 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第29号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業開始届 …
2024年5月21日
様式第33号 改善命令による措置結果報告書 （Word 38.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第33号 第 号 年 月 日 様 施設設置者 氏 名 改善命令による措置結果報告書 …
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第30号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業変更届 老人…
2024年7月17日
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式１３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １ 有（兼…
2024年7月12日
サービス提供実施単位一覧表 （Word 14.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○ ○ ○ ○ 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番…
2024年7月17日
運営推進会議構成員 （Word 18.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏 名 構成区分 職名等 …
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式） 年 月 日 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (あて先) 岐阜市長 所在地 法人名 代表者名 …