密着型サービス（定期巡回サービス・夜間対応型・認知症対応型通所介護・小規模多機能・複合型サービス） ⇒毎月15日までに届出された場合は翌月から、16日以降の届…
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2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
新申請関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護用 （Word 30.0KB） 夜間対応型訪問介護用 （Word 30.0KB） 地域密着型…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 指定事業者による第一号訪問事業 老人デイサービス事業 （第5条の2…
2023年8月30日
地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
8.8KB） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 変更内容 従来の取り扱い外部評価機関が、事業所が行…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 eq \o\ad(あり, )あり eq \o\ad(なし, )なし 併設・隣接 夜間対…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14.5% 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 24.5% 22.4% 18.2% 14.5% （介護予防）訪問入浴介護 10.0% 9.4% 7.9% 6…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活…
2025年3月21日
令和6年度介護報酬改定における経過措置の終了に伴う届出について（通知） （PDF 124.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用具貸与、 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護以外は予防を含む） （２）身体拘束廃止未実施減算 短期…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護 対象 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 76 13.7% 10.0% 5.5% 0.0% 6.3% 4.2% 0.0% 2.4% 0.0% 24.5%…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14.5% 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 24.5% 22.4% 18.2% 14.5% （介護予防）訪問入浴介護 10.0% 9.4% 7.9% 6…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
田区 ○○定巡 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 76 1000000 250000 750000 11.40 ○ （介護予…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予…
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
有 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 複合型…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ％ ％ ％ 複合型サービス …
2024年5月17日
岐阜市介護保険施設等における事故・事件発生時の報告取扱い基準 （PDF 341.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
スを含む） 定期巡回・随時対応型訪問看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、 小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
― 定期巡回･随時対応型訪問介護看護 13.7% 10.0% 5.5% 0.0% 6.3% 4.2% 0.0% 2.4% 0.0% 24.5% 22…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
― 定期巡回･随時対応型訪問介護看護 13.7% 10.0% 5.5% 0.0% 6.3% 4.2% 0.0% 2.4% 0.0% 24.5% 22…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
/介護予防支援/定期巡回・随時対応サービス/夜間対応型訪問介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 ①毎月15日以前に届…
2024年7月17日
算出シート（常勤職員用） （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[常勤職員 (定期巡回)] 算出シート（常勤職員用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
